第一， 基層真正需要上級醫(yī)療機構什么樣的幫扶？

第二， 是什么導致基層醫(yī)院和上級醫(yī)療機構如此巨大的差異？上級醫(yī)療機構的醫(yī)生與基層醫(yī)生的差距在哪，如何縮小差距？

第三， 基層的老百姓需要什么樣的醫(yī)療服務，而我們又能回應什么？

第四， 臺灣的分級診療自我兒時便已得到落實，大陸地區(qū)能從中借鑒什么？

這是我第一次來到青海，也是我第一次踏足祖國的“第三階梯”。由于十余年前的地震，這里全都是新蓋的樓房，一點看不出是如此偏遠之地。到達玉樹州人民醫(yī)院后我更是感嘆這醫(yī)院的門診大廳甚至比北京大學人民醫(yī)院的門診大廳還要敞亮！在普外科主任的帶領下我們參觀了醫(yī)院的病房、手術間、醫(yī)技科室，我驚訝的發(fā)現(xiàn)這個醫(yī)院擁有的各項醫(yī)療設施都能夠和我院看齊，小到外科縫皮所用的可吸收縫線，大到CT機器、核磁機器都與我院同款甚至超越。以前我以為基層缺的是錢或設備，現(xiàn)在看來錢或設備反而是第一個被解決的問題。后來我了解到雖然他們擁有第一梯隊的設備，但卻無法讓設備發(fā)揮應有的作用——基層醫(yī)生缺乏有效使用設備的知識和技能。他們真正需要的是知識面拓展和臨床技能的提高。在對醫(yī)護人員技術培訓中也有授課老師提到：有些技術雖然基層醫(yī)院不具備，但基層醫(yī)生應具備相關知識，正確指導病患到上級醫(yī)院就診。這需要基層醫(yī)生多走出去，到上級醫(yī)院學習、交流。

    在查房中我發(fā)現(xiàn)同樣是普通外科病房，收治疾病種類和我院有巨大差異。我科收治大多都是癌癥病患，偶爾可見一些疑難病歷。但玉樹人民醫(yī)院的病種集中在闌尾炎、外傷、包蟲病。作為胃腸外科的醫(yī)生闌尾炎我見多了，但這里的闌尾炎往往都存在延誤治療的情況，大多都發(fā)展成化膿壞疽性闌尾炎甚至出現(xiàn)感染性休克才來診治。主任向我們介紹，由于玉樹藏民多以畜牧業(yè)為生，發(fā)病時往往都在荒無人煙的山頭，游牧民族又都很耐痛，即便到了影響生活的地步也會先就診衛(wèi)生所，如若無法控制才一級一級向上轉診，到了州醫(yī)院，病情往往已經(jīng)延誤至很重的地步。這種被長時間拖延的病例我在北京是不可能見到的，我想這就是交流的意義，不僅僅是上級醫(yī)院對下的指導，下級醫(yī)院有時也能提供很多上級醫(yī)院看不到的病例診治經(jīng)驗，比如包蟲病，這也是我只在課本上看過的疾病。這里的醫(yī)生也很熱心為我介紹了包蟲病，讓我在醫(yī)學院畢業(yè)兩年后還能再上一節(jié)實習課！這體現(xiàn)了基層醫(yī)院的重要性以及不同級別醫(yī)院的分工。有些疾病有明顯的地域分布，在個別地區(qū)高發(fā)，這些疾病可能大城市的上級醫(yī)院反而少見，這就體現(xiàn)了基層醫(yī)院的重要性，基層醫(yī)生能夠積累大量的區(qū)域性疾病救治經(jīng)驗。這些疾病在其他地區(qū)可能極少發(fā)生，這種特殊病的經(jīng)驗對于跨省的上級醫(yī)院也是很珍貴的，但通過交流分享這些經(jīng)驗，上級醫(yī)院碰見此種疾病就能夠及時鑒別和診治，使病人得到及時治療。這說明了上下級醫(yī)院的學習并不是單向的，而是互相學習、互相借鑒。

    在義診中見到了很多患者出現(xiàn)疾病不常見的并發(fā)癥，患者往往表示基層醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)治效果不佳。我想這可能反映了基層醫(yī)院醫(yī)生在患者數(shù)量有限的情況下，確實難以了解到疾病不常見的伴發(fā)癥狀。在北京，醫(yī)生們隔三差五就能開會交流各自醫(yī)院碰見的罕見病例，能夠做到出現(xiàn)一個病例全市醫(yī)生學習的效果。但這在基層顯然難以企及。還有一些患者表示無法承受反復到上級醫(yī)院就診的經(jīng)濟壓力，希望能夠在本地就完成疾病診斷，減少反復向上轉診就診的次數(shù)。的確，我在北京也能常遇到外地患者因無法承受北京的物價而不得不停止治療。老百姓需要的是在家門口就能把病看明白的醫(yī)療服務，如果可以更是要在家門口把病看好。就拿癌癥患者的化療舉例，患者在北京由專家制定好化療方案后，完全可以回到基層進行治療，但這需要多方的努力，比如醫(yī)院藥劑科有沒有能力配制化療藥物，護士有沒有相應的技能。醫(yī)療水平的提升不光要提升醫(yī)生的診療能力，護士、技師、藥師等輔助科室的提升同樣重要，否則醫(yī)生就像是光桿司令，一聲令下無人響應。

    分級診療制度是大陸一直以來努力的目標，但仍然需要進一步推進和落實。我在北京三甲醫(yī)院工作，常見病仍然占了我工作的大半，這些疾病完全能夠在基層醫(yī)院得到很完善的治療，但患者仍占用上級醫(yī)院的醫(yī)療資源。對比之下兩岸的分級診療仍有許多可以相互借鑒和交流的地方。

患者不愿意到基層醫(yī)院就診的原因是什么？一個是我上文提到的配套人員的技能不足，還有患者對基層醫(yī)院的不信任。大陸幅員遼闊，優(yōu)秀的人總會被大城市的高薪、高質(zhì)量配套設施（教育資源等）吸引，學成返鄉(xiāng)就業(yè)的人少之又少。在同城的情況下基層醫(yī)院的薪資、福利待遇顯然沒有三甲醫(yī)院好，這導致優(yōu)秀人才大多留在上層醫(yī)院，也不能怪老百姓不信任基層醫(yī)院。在臺灣不論在何處就業(yè)，醫(yī)生的待遇都不會有大的變化，甚至在同等工作量的情況下，基層醫(yī)院的收入能高于上級醫(yī)院。這從政策上解決優(yōu)質(zhì)人才分布不均的問題。其次臺灣的轉診制度非常高效，超出基層醫(yī)院診療范圍的疾病可以通過基層醫(yī)院立即轉診至附近上級醫(yī)院，醫(yī)生之間直接交接病情，不需要重復就診、重復檢查。這一點大陸的信息體系還有待完善，病人即便在下級醫(yī)院已經(jīng)完善檢查，到上級醫(yī)院仍要重復就診，增加了經(jīng)濟壓力，變相促進病人選擇三級醫(yī)院進行首診。

    至此我的疑問都在此次義診中思考出了答案，收獲頗豐。

往返途中的美景更是令我難忘。從舷窗上看去，越過眼前的小丘陵遙望遠處更高的層巒疊嶂乃至皚皚雪山，那一刻地理課本上的“第三階梯”第一次具象化了。中學時地理一直是我很喜歡的科目，尤其是中國地理，課本上敘述的大好河山令我向往。還記得地理老師說瀾滄江不像長江黃河一直在國境內(nèi)，它流經(jīng)東南亞各國最后入海，我還深深記得當時內(nèi)心無比惋惜。此行我們參觀了玉樹博物館，館內(nèi)細致的介紹了青海以及三江源的地理知識。夢回中學地理課堂，地理老師繪聲繪色的向我訴說這片遼闊疆域的故事，身為這片土地的兒女，我感到驕傲自豪！